L’accesso intraosseo: un confronto per saperne di più

Nella quotidianità dell’emergenza ci troviamo spesso a reperire un accesso venoso per la somministrazione di farmaci e liquidi, ma quante volte si rivela un’azione complicata da eseguire? Meglio aspettare e riprovare più volte, o agire diversamente?
L’accesso intraosseo, un’alternativa precoce, permette di infondere farmaci, liquidi, derivati del sangue, mezzi di contrasto ed eventualmente effettuare un prelievo di sangue midollare.

Indicazioni al posizionamento:

• Due tentativi di reperimento accesso venoso che non sono andati a buon fine;
• Dopo 90 secondi in un paziente che presenta i seguenti sintomi:

1. GCS < 9;
2. Arresto cardiocircolatorio;
3. Insufficienza respiratoria grave;
4. Shock;
5. Stato di male epilettico;
6. Intossicazione che richiede l’immediata somministrazione di farmaco antagonista.

Negli scenari di arresto cardiaco o in fase di pre-arresto le linee guida più recenti raccomandano di praticare il massaggio cardiaco e la defibrillazione precocemente, le fase successiva è il reperimento di un accesso per la somministrazione di farmaci secondo gli algoritmi di riferimento.
Di conseguenza il suo impiego maggiormente riconosciuto è proprio nella rianimazione cardiopolmonare, sia nell’adulto che nel paziente pediatrico, ma anche nello shock pediatrico e l’ipovolemia causata da un evento traumatico.

Le controindicazioni all’utilizzo di questa procedura sono:

• frattura ossea nella sede dell’eventuale accesso IO;
• interventi chirurgici noti nel sito di inserzione dell’ago intraosseo;
• ustioni severe o infezioni nel sito di inserzione;
• presenza di protesi in prossimità del sito di eventuale inserzione;
• osteoporosi (nota) o anomalie ossee;
• difficoltà nell’individuare i punti di repere.

Anatomia
Le caratteristiche anatomiche dell’osso rendono l’accesso intraosseo la via venosa ideale per iniziare il trattamento in emergenza. Ricordiamo infatti che il midollo osseo è altamente vascolarizzato ed è connesso al sistema vascolare centrale attraverso numerosi canali venosi midollari.
Grazie alla presenza di una fitta trabecolatura che lo circonda, il midollo risulta essere una vena “incollassabile” anche in situazioni di shock e grave ipovolemia.
La presenza delle trabecole determina però un’importante resistenza al flusso che va dal midollo alla circolazione sistemica, motivo per il quale l’inizio dell’infusione deve essere preceduta da un flush di circa 10 ml per rompere la resistenza delle trabecole ossee; senza il flush iniziale il flusso infusionale rimane molto basso.
Inoltre, per lo stesso motivo, si rende necessario l’uso di sacche a pressione per somministrazione di grandi volumi di liquidi e farmaci.

Quali dispositivi sono attualmente disponibili?
Dispositivi ad inserimento manuale:
L’ago viene inserito attraverso una pressione esercitata manualmente dall’operatore. Si tratta di dispositivi ideati per il paziente pediatrico (data la minor consistenza del tessuto osseo). Il Fast1, tra i più utilizzati, permette l’infusione intraossea in sede sternale, richiedendo però una cospicua forza da parte dell’operatore.
Dispositivi ad inserimento meccanico:

B.I.G. (Bone Injection Gun): l’ago viene inserito attraverso un meccanismo a molla precaricata. Può essere posizionato sulla tibia prossimale e sull’omero prossimale.

EZ-IO: prevede l’inserimento dell’ago attraverso un trapano elettrico, senza nessuna fatica per l’operatore.

Posizionamento accesso IO – Tratto dal manuale di istruzioni ed uso EZ-IO

1. Individuare il sito di inserimento nella porzione prossimale della tibia. Individuare la tuberosità tibiale mediante palpazione. L’inserimento del set ago EZ-IO AD deve aver luogo a circa 1 cm in posizione mediale rispetto alla tuberosità presente sulla porzione ampia e pianeggiante della tibia. Preparare il sito di inserimento. Pulire il sito con soluzione alcolica e/o Betadine.
2. Prendere in considerazione l’anestesia locale nel caso di pazienti coscienti. In ogni caso: in presenza di particolare sensibilità al dolore, si può prendere in considerazione un’infiltrazione locale presso il sito prima dell’inserimento dell’ago.
3. Preparare il sistema per infusione. Estrarre il manipolo EZ-IO e un set ago EZ-IO AD dalla custodia protettiva. Estrarre il set ago dalla cartuccia collegando l’attacco terminale del set ago all’albero motore. Uno scatto indica l’avvenuto collegamento dell’ago.
4. nserire il set ago EZ-IO nel sito tibiale. Assicurarsi di poter identificare il sito di inserimento appropriato. Tenere il manipolo EZ-IO in una mano e tenere ferma la gamba con l’altra mano. Posizionare il manipolo sul sito di inserimento con il set ago posto a 90 gradi rispetto alla superficie dell’osso. Azionare delicatamente il set ago finché la punta dell’ago tocca l’osso. Controllare che siano visibili almeno 5 mm di catetere come indicato dall’indicatore della profondità prossimale. Se sono visibili meno di 5 mm di catetere, è possibile che vi sia una quantità eccessiva di tessuto molle sul sito tibiale e che il set ago non sia in grado di raggiungere lo spazio midollare. Penetrare la corticale dell’osso premendo il grilletto del manipolo e applicando una pressione leggera e stabile verso il basso.
5. Rilasciare il grilletto del manipolo e interrompere il processo di inserimento quando: A) Si avverte un improvviso cedimento al momento dell’accesso nello spazio midollare. B) La flangia del set ago tocca la cute. C) Si raggiunge la profondità desiderata.
6. Rimuovere il manipolo e lo stiletto. Tenere fermo l’attacco del set ago con una mano mentre si scollega il manipolo dal set ago. Rimuovere lo stiletto dal catetere tenendo fermo ancora una volta l’attacco con una mano e ruotando lo stiletto in senso antiorario con l’altra.
7. Verificare la stabilità del catetere. Verificare che il catetere sia in posizione eretta a 90 gradi rispetto all’osso e che sia saldamente posizionato al suo interno. Nota: se il sito di inserimento non supera i test di cui sopra, rivalutare i punti di riferimento anatomici e prendere in considerazione la rimozione e lo smaltimento del catetere. Ripetere la procedura con un nuovo set ago nell’estremità opposta o in un altro sito appropriato.
8. Collegare il set di estensione EZ-Connect® al blocco luer dell’attacco del catetere. All’attacco del catetere è possibile collegare qualsiasi set di estensione o tubo di somministrazione standard. Si consiglia l’EZ- Connect, data la sua struttura di basso profilo e l’angolazione a 90 gradi. Non collegare una siringa direttamente all’attacco del catetere EZ-IO, ciò può causare l’allargamento del foro presso il sito di inserimento e il rischio di stravaso provocato dal movimento del catetere. Irrigare il catetere con 10 ml di soluzione fisiologica. Importante: prima di irrigare il catetere, prendere in considerazione l’aspirazione di una piccola quantità di sangue per confermare il posizionamento.
9. Prima dell’irrigazione, prendere in considerazione l’iniezione di lidocaina (senza conservanti) per via intraossea nel caso di pazienti coscienti. La mancata irrigazione del catetere intraosseo può determinare una situazione nella quale il trattamento ha luogo con un flusso limitato o inesistente.
10. Dopo l’irrigazione del catetere intraosseo, somministrare i fluidi o i farmaci prescritti. L’EZ-Connect di basso profilo di Vidacare può essere fissato in posizione con una normale medicazione o cerotto trasparente semipermeabile.

“L’intraossea fornisce l’accesso a un plesso venoso non collassabile, permettendo l’infusione di farmaci al pari dell’accesso venoso periferico. Due studi prospettici nel bambino e nell’adulto e altri sei studi suggeriscono che, nei pazienti di tutte le età, l’accesso intraosseo è sicuro ed efficace nel permettere la somministrazione di liquidi e farmaci, oltre che il prelievo di campioni di sangue per eseguire analisi di laboratorio. Tuttavia molti di questi studi sono stati condotti sull’uomo in condizioni emodinamicamente stabili e di shock ipovolemico, oltre che su modelli animali di arresto cardiaco. Sebbene tutti i farmaci previsti dall’ACLS siano stati somministrati per via intraossea in assenza di effetti collaterali attribuibili all’infusione stessa, vi è una scarsità di informazioni riguardo l’efficacia di tali somministrazioni durante la rianimazione cardiopolmonare. E’ ragionevole ricorrere all’accesso intraosseo se l’accesso venoso non è rapidamente disponibile (Class IIa, LOE C). I presidi attualmente a disposizione sul mercato possono facilitare l’inserimento dell’accesso intraosseo nel paziente adulto.”

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science