Linee guida COVID American Heart Association per il trattamento del paziente in ACR

Le linee guida esistenti sulla rianimazione cardiopolmonare (RCP) dell’American Heart Association (AHA) non affrontano nello specifico le nozioni di rianimazione all’interno della cornice del COVID-19. In questo contesto globale di pandemia, in cui i soccorritori devono continuamente lavorare tra i bisogni immediati delle vittime e la propria sicurezza, è necessario agire con consapevolezza. Per colmare questa lacuna, l’AHA, in collaborazione con l’American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Medicals, The Society of Critical Care Anesthesiologists e con il supporto dell’American Association of Critical Care Nurses e Medici nazionali EMS, ha redatto una guida provvisoria per aiutare i soccorritori a trattare le vittime di arresto cardiaco con sospetto o confermato COVID-19.

Principi generali per la rianimazione cardiopolmonare su un paziente con confermato o sospetto contagio da COVID-19

Ridurre l’esposizione del soccorritore al virus del COVID-19
Motivazione: è essenziale che i soccorritori proteggano sé stessi e i loro colleghi da un’esposizione non necessaria. I soccorritori esposti che contraggono COVID-19 riducono ulteriormente il potenziale umano a disposizione per rispondere all’emergenza.
Strategie:
1. Prima di giungere sulla scena, tutti i soccorritori devono indossare i DPI per proteggersi dal contatto con particelle trasportate dall’aria (droplets). Consultare i suggerimenti dell’OMS e i protocolli dei sistemi di risposta all’emergenza locali sulle raccomandazioni d’uso dei DPI, poiché possono variare considerevolmente a seconda degli attuali dati epidemiologici e disponibilità.
2. Limitare il personale nella stanza o sulla scena solo a quello essenziale per la cura del paziente. (Ad esempio, se la squadra è composta da 3 soccorritori di cui un sanitario medico o infermiere, entrerà inizialmente solo il sanitario).
3. In accordo con i protocolli locali, considerare la sostituzione delle compressioni toraciche manuali con dispositivi meccanici di RCP per ridurre il numero di soccorritori richiesti in caso di ACR (considerando i criteri di eleggibilità imposti dal costruttore del device).
4. Comunicare chiaramente il sospetto di COVID-19 a tutti i nuovi soccorritori prima del loro arrivo sulla scena o durante il trasferimento ad un secondo presidio.

Dare la priorità alle strategie di ossigenazione e ventilazione con un minor rischio di aerosolizzazione
Motivazione: Mentre la procedura di intubazione comporta un alto rischio di aerosol, se il paziente viene intubato con un tubo endotracheale cuffiato e collegato ad un ventilatore con elevata efficienza di filtro dell’aria particellare (HEPA), il circuito chiuso risultante comporta un rischio inferiore di aerosol rispetto ad una qualsiasi altra forma di ventilazione a pressione positiva.
Strategie:
5. Collegare un filtro HEPA in modo sicuro, se disponibile, a qualsiasi dispositivo di ventilazione manuale o meccanico nel percorso del gas espirato, prima di somministrare qualsiasi insufflazione.
6. Dopo che gli operatori sanitari hanno valutato il ritmo ed eventualmente defibrillato, i pazienti in arresto cardiaco devono essere intubati con un tubo cuffiato, al momento opportuno. Collegare il tubo endotracheale ad un ventilatore con filtro HEPA, se disponibile.
7. Ridurre al minimo la probabilità di tentativi di intubazione falliti.

Assegnare la procedura di intubazione al soccorritore con le migliori probabilità di successo.

Utilizzare la pausa tra i cicli di compressioni toraciche per intubare.

8. La video-laringoscopia può ridurre l’esposizione dell’operatore che intuba a particelle aerosolizzate e dovrebbe essere considerata, dove possibile.
9. Prima dell’intubazione, utilizzare un dispositivo pallone-maschera (o circuito a Y nei neonati) con un filtro HEPA e un sigillo stretto, o, per gli adulti, considerare l’ossigenazione passiva con la maschera con il filtro “no rebreathing” (NRFM), coperta da una maschera chirurgica.
10. In caso di ritardo nell’intubazione, considerare la ventilazione manuale con una via aerea sovraglottica o con dispositivo pallone-maschera con filtro HEPA.
11. Una volta arrivati ad ottenere un circuito chiuso, ridurre al minimo le disconnessioni per ridurre l’aerosol.

Valutare l’opportunità di iniziare e proseguire la rianimazione

Razionale: la rianimazione cardiopolmonare è uno sforzo di squadra ad alta intensità che sposta l’attenzione del soccorritore lontano dagli altri pazienti. Nel contesto della pandemia da COVID-19, il rischio per la squadra è aumentato e le risorse possono essere molto più limitate, in particolare nelle regioni che stanno vivendo un alto carico di contagi. Mentre i risultati per l’arresto cardiaco con COVID-19 sono ancora sconosciuti, la mortalità per i pazienti con COVID-19 in condizioni critiche è elevata e aumenta, soprattutto con l’aumentare dell’età e delle comorbilità, in particolare in pazienti con malattie cardiovascolari.
È pertanto ragionevole considerare l’età, le comorbilità e la gravità della malattia nel determinare l’adeguatezza della rianimazione e il bilanciamento della probabilità di successo rispetto al rischio dei soccorritori e dei pazienti dai quali le risorse vengono dirottate.

Strategie:
12. Indirizzare gli obiettivi di cura dei pazienti con COVID-19 in previsione della necessità di maggiori livelli di assistenza.
13. I sistemi sanitari e di risposta alle emergenze dovrebbero istituire politiche per guidare il primo approccio dei soccorritori nel determinare l’eventualità di iniziare e terminare la RCP per
pazienti con COVID-19, tenendo conto dei fattori di rischio del paziente e stimando le
probabilità di sopravvivenza.
14. Non ci sono dati sufficienti per supportare la rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR) per pazienti COVID-19.

Considerazioni specifiche per tipologia di situazione e scenario

Arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA)
Di seguito sono riportate alcune considerazioni specifiche per l’arresto cardiaco nelle vittime con sospetto o confermato COVID-19 quando si verifica al di fuori dell’ospedale. A seconda della prevalenza locale della malattia e prova della diffusione della comunità, può essere ragionevole sospettare un contagio da COVID-19 in tutti gli OHCA.
Soccorritori laici:
È stato dimostrato che la RCP degli astanti migliora costantemente la probabilità di sopravvivenza OHCA, che diminuisce dopo ogni minuto di RCP e defibrillazione ritardate.
È improbabile che i soccorritori nella comunità abbiano accesso a DPI adeguati e, pertanto, sono ad aumentato rischio di esposizione a COVID-19 durante la RCP, rispetto all’assistenza sanitaria fornita dai professionisti con DPI adeguati. Anche il soccorritore laico con l’aumentare dell’età e di comorbilità presenta condizioni come malattie cardiache, diabete, ipertensione e malattie polmonari croniche, con conseguente aumento del rischio di ammalarsi gravemente se infetto da SARS-CoV2. Tuttavia, quando l’arresto cardiaco si verifica a casa (come è stato riportato nel 70% degli OHCA) con tutta probabilità questi sono già stati esposti a COVID-19.

Compressioni toraciche
Per gli adulti: i soccorritori laici devono eseguire almeno la RCP con le sole compressioni dopo il riconoscimento di un evento di arresto cardiaco, se disposte e in grado, soprattutto se le manovre vengono eseguite da membri della famiglia che sono stati esposti alla vittima a casa. Posizionare una maschera chirurgica o panno che copre la bocca e il naso del soccorritore e della vittima può ridurre il rischio di trasmissione ad una persona esterna all’ambiente domestico.
Per i bambini: i soccorritori laici devono eseguire compressioni toraciche e considerare la ventilazione bocca a bocca, se disponibili e capaci, dato il livello più elevato di incidenza di arresto respiratorio nei bambini, soprattutto se le manovre vengono eseguite da membri della famiglia che sono stati esposti alla vittima a casa. Posizionare una maschera chirurgica o panno che copre la bocca e il naso del soccorritore e della vittima può ridurre il rischio di trasmissione ad una persona esterna all’ambiente domestico.

Defibrillazione di accesso pubblico

Poiché la defibrillazione non è una procedura altamente aerosolizzante, i soccorritori laici possono utilizzare un defibrillatore semiautomatico esterno, se disponibile.

Sistema di risposta all’emergenza territoriale (118/112)
Telecomunicazioni:
Gli operatori di centrale operativa, coerentemente con i protocolli locali, dovrebbero vagliare tutte le chiamate in cui vengono riferiti sintomi COVID-19 (Ad esempio febbre, tosse, respiro corto) o nota infezione da COVID-19 nella vittima e/o eventuali contatti recenti, incluso qualsiasi membro della famiglia. Per i soccorritori laici, le istruzioni di pre-arrivo dovrebbero fornire una guida sul rischio di esposizione a COVID-19 e le istruzioni per RCP con le sole compressioni, come sopra.
Inoltre gli operatori dovrebbero avvisare i membri del team di soccorso inviati per indossare DPI adeguati in caso di sospetto di infezione da COVID-19.

Trasporto

I membri della famiglia e altri contatti di pazienti con sospetti o confermato COVID-19 non dovrebbero salire nel veicolo di trasporto.

Se dopo svariati tentativi non è stato raggiunto il ritorno della circolazione spontanea (ROSC), considerare di non trasferire la vittima in ospedale, dato la bassa probabilità di sopravvivenza.

Arresto cardiaco ospedaliero (IHCA)
Di seguito sono riportate alcune considerazioni specifiche per i pazienti con sospetto o confermato COVID-19 nell’ambiente ospedaliero. Queste linee guida provvisorie non si applicano ai pazienti che sono noti per essere COVID-19 negativi; per questi pazienti deve essere applicato il supporto vitale di base e avanzato standard. In ogni caso può essere ragionevole ridurre il personale presente nella stanza dove si verifica l’evento per tutte le rianimazioni durante la pandemia, allo scopo di mantenere le distanze di sicurezza.

Situazione di pre-arresto:

Indirizzare sulle cure avanzate tutti i sospetti o confermati pazienti affetti da COVID-19 all’arrivo in ospedale, segnalando un qualsiasi cambiamento significativo dello stato clinico, come un ulteriore aumento del livello di assistenza.

Monitorare attentamente segni e sintomi di deterioramento clinico per ridurre al minimo la necessità di intubazioni di emergenza che mettono a rischio pazienti e operatori.

Se il paziente è a rischio di arresto cardiaco, prendere in considerazione lo spostamento proattivo del paziente in una camera/unità a pressione negativa, se disponibile, per ridurre al minimo il rischio di esposizione dei soccorritori durante una rianimazione.

Se possibile, chiudere la porta per prevenire la contaminazione degli spazi adiacenti.

Pazienti intubati al momento dell’arresto cardiaco:

Considerare di lasciare il paziente collegato ad un ventilatore meccanico con filtro HEPA a mantenere un circuito chiuso per ridurre l’aerosol.

Regolare le impostazioni del ventilatore per consentire la ventilazione asincrona.

Considera i seguenti suggerimenti:

1. Aumentare FIO2 a 1.0.
2. Passare alla modalità di ventilazione con controllo della pressione (assist control) e impostare al limite la pressione necessaria per generare un adeguato aumento del torace (6 ml/kg di corpo ideale il peso è spesso mirato, 4-6 ml/kg per i neonati).
3. Regolare il trigger su Off per impedire l’attivazione automatica del ventilatore con compressioni toraciche e possibilmente prevenire l’iperventilazione e l’air trapping (intrappolamento dell’aria).
4. Regolare la frequenza respiratoria a 10/min per adulti e pediatrici e 30/min per neonati.
5. Valutare la necessità di regolare il livello di pressione positiva di fine espirazione per bilanciare volumi polmonari e ritorno venoso.
6. Regolare gli allarmi per prevenire la sovrapposizione degli stessi.
7. Garantire la sicurezza del tubo endotracheale/tracheostomia e del circuito del ventilatore per prevenire l’estubazione non pianificata.
8. Se si ottiene il ritorno della circolazione spontanea, impostare i valori del ventilatore su numeri appropriati alle condizioni cliniche dei pazienti.

Pazienti proni al momento dell’arresto:

Per pazienti con sospetto o confermato contagio da COVID-19, in posizione prona senza una via aerea avanzata, provare a posizionarli in posizione supina per continuare la rianimazione.

Sebbene l’efficacia della RCP nella posizione prona non sia completamente nota, per quei pazienti che sono in posizione prona con una via aerea avanzata, evitare di girare il paziente in posizione supina a meno che non sia in grado di farlo senza il rischio di disconnessione dei circuiti di aerosol delle apparecchiature. Invece, considera il posizionamento delle piastre del defibrillatore nella posizione antero-posteriore ed esegui la RCP con le mani in posizione standard sul T 7/10 dei corpi vertebrali.

Pazienti post-arresto:

Consultare le pratiche locali di controllo delle infezioni relative al trasporto dopo la rianimazione.

Considerazioni materne e neonatali

Rianimazione neonatale: ogni bambino appena nato dovrebbe avere un soccorritore qualificato preparato a rianimare indipendentemente dalla presenza accertata o meno di contagio da COVID-19. Anche se non è chiaro se i bambini appena nati sono infetti o probabilmente infettivi quando le madri hanno sospettato o confermato COVID-19, i soccorritori dovrebbero indossare DPI adeguati. La madre è una potenziale fonte di aerosol per il team neonatale.

Fasi iniziali: le cure neonatali di routine e le fasi iniziali della rianimazione neonatale hanno una bassa probabilità di generare aerosol; comprendono asciugare velocemente il torace, la stimolazione tattile, la valutazione della frequenza cardiaca, posizionamento della pulsossimetria ed elettrocardiografo, etc…

Aspirazione: l’aspirazione delle vie aeree dopo il parto non deve essere eseguita di routine per la pulizia di liquido amniotico contaminato da meconio. L’aspirazione è una procedura che genera aerosol!

Farmaci endotracheali: instillazione endotracheale di farmaci, come tensioattivo o epinefrina, sono procedure che generano aerosol, specialmente attraverso un tubo non cuffiato. La somministrazione endovenosa di epinefrina attraverso un catetere venoso ombelicale è la via di somministrazione preferenziale durante la rianimazione neonatale.

Incubatrici chiuse: il trasferimento e la cura nell’incubatrice chiusa (con adeguata distanza) dovrebbe essere usato per i pazienti in terapia intensiva neonatale quando possibile, ma non protegge da aerosolizzazione del virus.

Arresto cardiaco materno: i principi dell’arresto cardiaco materno sono invariati per le donne con sospetto o confermato COVID-19.

I cambiamenti fisiologici cardiopolmonari della gravidanza possono aumentare il rischio di scompenso acuto in pazienti in gravidanza in condizioni critiche con COVID-19.

Flowchart American Heart Association (Update April 2020) Covid-19

Articolo tradotto in italiano da 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
Immagini tratte da 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
Articolo originale: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463